اینجانب فرزند نحوه خروج غیر مجاز از کشور و اقامت خویش در استرالیا را به شرح ذیل اعلام میدارم :

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

امضاء :

تاریخ :