درخواستنامه تغییر محل اقامت دانشجو

سفارت جمهوری اسلامی ايران – کانبرا

درخواستنامه تغيير محل اقامت دانشجو

اينجانب با مشخصات زير درخواست تغيير محل اقامت خود را دارم

وضعيت تحصيلی
آخرين مدرک تحصيلی که دريافت کرده ايد	نام آخرين مؤسسه و رشته ای که در ان تحصِيل کرده ايد	تاريخ اخذ آخرين مدرکی که دريافت کرده ايد
تاريخ شروع به تحصيل در خارج از کشوربه شمسی	نام مؤسسه ای که در ان تحصِل ميکنيد	مدرکی که در پايان اين دوره تحصيلی دريافت خواهيدکرد
تاريخ احتمالی اتمام تحصيل در مقطع کنونی به شمسی	آيا از کمک هزينه تحصيلی ايرانی استفاده کرده ايد؟
	□ نه □ آری؛ شماره پرونده ارزی يا تسهيلاتی:

وضعيت بورس تحصيلی درخواست کننده
نام مؤسسه پرداخت کننده بورس:	مدت (تعداد ماه) استفاده از بورس	مبلغ ماهيانه	کل مبلغ دريافت شده تا کنون

چگونگی خدمت نظام وظيفه

تاريخ خاتمه (درصورتيکه خدمت سربازی را انجام داده ايد)

آيا خدمت سربازی را انجام داده ايد؟

آری نه معاف بوده ام

مشخصات همسر (اگر متأهل هستيد جدول زير را تکميل کنيد)
نام	نام خانوادگی	نام پدر
شماره شناسنامه	تاريخ تولد به شمسی (روز/ماه/سال)	شهر و کشور محل تولد

نشانی استراليا
تلفن محل اقامت در استراليا	نشانی محل اقامت در استراليا
تلفن محل تحصيل / همراه در استراليا	نشانی محل تحصيل در استراليا


نام	نام خانوادگی	امضاء