سفارت جمهوری اسلامی ايران – کانبرا
|
|
درخواستنامه اجازه خروج دانشجوئی |
|
اينجانب با مشخصات زير در خواست صدور اجازه خروج دانشجويي براي خود / خانواده ام را دارم |
||
نام پدر
|
نام خانوادگي قبلي
|
نام خانوادگي
|
نام |
|---|---|---|---|
دانشجو همسر دانشجو |
وضعيت تاهل مجرد متاهل |
تاريخ و محل تولد |
شماره و محل صدور شناسنامه |
نام دانشگاه |
رشته و مقطع تحصيلي |
نوع ويزا |
شماره و محل صدور گذرنامه |
تاريخ احتمالي فارغ التحصيلي
|
شماره پرونده ارزي
|
مرز و تاريخ آخرين ورود به استراليا
|
مرز و تاريخ اخرين خروج
|
تاريخ دقيق سفر خود به هيهن اسلامي |
|||
آدرس و محل شماره تلفن در استراليا |
|||
آدرس و شماره تلفن محل کار در استراليا |
|||
آدرس و شماره تلفن منزل در استراليا |
|||
|
نام نام خانوادگی امضاء |
|
محل مهر و امضاء سفارت |