سفارت جمهوری اسلامی ايران – کانبرا
|
|
تقاضانامه رسيدگي به خروج غير مجاز |
|
|
اينجانب |
|
تاريخ تولد به شمسی (روز/ماه/سال)
|
نام پدر
|
نام خانوادگی
|
نام
|
|
حوزه محل صدور شناسنامه
|
شهرستان محل صدور شناسنامه
|
شماره شناسنامه
|
شهر و کشور محل تولد
|
| شماره شناسایی ملی | |||
که بصورت غير مجاز در تاريخ ازمرز
بعلت خارج شده ام طبق مقررات جاری خواهان رسيدگی به موضوع می باشم.
|
نشانی و تلفن درخواست کننده در استراليا |
|
|
نشانی
|
تلفن
|
|
پست الکترونيکی
|
تلفن همراه
|
|
نام نام خانوادگی امضاء |
|