سفارت جمهوری اسلامی ايران – کانبرا
|
|
درخواستنامه درج مشخصات همسر و فرزندان بعنوان همراه در گذرنامه |
|
|
اينجانب درخواست دارم جهت درج مشخصات همسرم فرزندم/ فرزندانم بعنوان همراه در گذرنامه خودم همسرم اقدام نمائيد. |
|
مشخصات درخواست کننده |
||
|
نام پدر
|
نام خانوادگی
|
نام
|
|
شهر و کشور محل تولد
|
تاريخ تولد به شمسی (روز/ماه/سال)
|
شماره شناسنامه
|
| شماره شناسایی ملی | ||
|
مشخصات فرزندان (اگر دارای فرزند هستيد جدول زير را تکميل کنيد.) |
|||||||
|
نام |
پسر يا دختر |
نام به حروف لاتين |
شماره
شناسنامه |
محل صدور شناسنامه |
تاريخ صدور شمسی (روز/ماه/سال) |
تاريخ تولد شمسی (روز/ماه/سال) |
تاريخ تولد ميلادی (روز/ماه/سال) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
نشانی و تلفن درخواست کننده در استراليا |
|
|
نشانی
|
تلفن
|
|
پست الکترونيکی
|
تلفن همراه
|
|
امضاء |
نام خانوادگی |
نام |
| نام خانوادگي |
اينجانب همسر متقاضي بالانام
|
||
|---|---|---|---|
شهر
|
صادره از حوزه
|
شماره شناسنامه
|
نام پدر
|
محل تولد
|
تاريخ تولد
|
||
با درج نام فرزند يا فرزندانم به عنوان همراه در گذرنامه همسرم موافقم
|
|||
|
امضاء
|
تاريخ
|