جای عکس
درخواستنامه اجازه خروج يکبار در سال برای مشمولين خارج از کشور
مشخصات درخواست کننده
نام پدر
نام خانوادگی قبلی
نام خانوادگی
نام
محل اقامت
تاریخ تولد
محل صدور
شماره شناسنامه
شغل
وضعیت تاهل
میزان تحصیلات
علت خروج از کشور
مدت اقامت
تاریخ خروج از کشور
مرز خروج
نحوه اخذ اقامت: تحصیلی کار ازدواج با همسر خارجی
سایر موارد با ذکر توضیحات
در صورت دارا بودن همسر، مشخصات وی را طبق جدول زیر تکمیل کنید
شماره شناسنامه و محل صدور
نوع اقامت
مشخصات فرزندان
محل تولد
در صورت دانشجو بودن، جدول ذیل را تکمیل کنید
آخرین مدرک تحصیلی که دریافت خواهید نمود
رشته تحصیلی
تاریخ خروج جهت تحصیل در خارج
نام دانشگاهی که در آن تحصیل می کنید
نشانی و محل سکونت در استراليا
نشانی و محل کار در استراليا
آدرس و تلفن ایران
نحوه خروج از کشور را بنویسید
اینجانب مندرجات این پرسشنامه را بطور صحیح و کامل تکمیل نمودم
امضاء