سفارت جمهوری اسلامی ايران – کانبرا
|
محل عکس |
درخواستنامه اجازه خروج مکرر افراد مقيم خارج از کشور |
|
|
درخواست دارم نسبت به صدور اجازه خروج مکرر برای خودم فرزندم/ فرزندانم با مشخصات زير اقدام نمائيد. |
|
مشخصات درخواست کننده |
|||
|
نام خانوادگی قبلی
|
نام خانوادگی
|
نام
|
|
|
شهرت لاتین(family)
|
نام لاتین(name)
|
||
|
حوزه
|
محل صدور
|
شماره شناسنامه
|
نام پدر
|
| میزان تحصیلات | شغل | محل تولد | تاریخ تولد |
| وضعیت نظام وظیفه: معافیت دائمپایان خدمتمعافیت پزشکیغیره | |||
| تاریخ خروج از ایران- روز /ماه /سال مرز خروج | |||
|
مشخصات گذرنامه و وضعيت اقامت |
||||
|
مدت اعتبار
|
شماره و نوع اقامت
|
تاریخ و محل صدور
|
نوع گذرنامه
|
شماره گذرنامه
|
|
مشخصات همسر |
||
|
نام پدر
|
نام خانوادگی
|
نام
|
|
شهر و کشور محل تولد
|
تاريخ تولد به شمسی (روز/ماه/سال)
|
شماره شناسنامه
|
|
مشخصات فرزندان (اگر دارای فرزند هستيد جدول زير را تکميل کنيد.) |
||||||
|
نام |
نام خانوادگی |
نام پدر |
شماره شناسنامه |
محل صدور |
محل اقامت |
نسبت |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
نشانی و تلفن درخواست کننده |
||
|
تلفن و نشانی در استراليا:
|
||
|
تلفن و نشانی در ایران:
|
||
|
|
پست الکترونيکی
|
تلفن همراه
|
|
مهر و امضاء بخش کنسولي |
|
تاريخ و امضاء متقاضي |
توجه- رضایت نامه
|
در مورد بانوان متاهل درخواست تغییر محل اقامت و همچنین خروج
مکرر باید توسط همسرتکمیل و قسمت ذیل امضا گردد و بانوان مجرد پس از تکمیل
درخواست فوق الذکر اصل شناسنامه خود را می بایستی به ضمیمه ارسال نمایند.
خواهشمند است محل اقامت همسر و فرزندان اینجانب فرزند را به شرح ذیل از ایران به استراليا تغییر دهید. |
||||||
|
نام |
نام خانوادگی |
نام پدر |
شماره شناسنامه |
محل صدور |
محل اقامت |
نسبت |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|