اقرار نامه بقاء بر تابعيت ايران
اينجانب
نام پدر
نام خانوادگی
نام
شماره ملی
شهر و کشور محل تولد
تاريخ تولد به شمسی (روز/ماه/سال)
شماره شناسنامه
از مرز خارج و به کشور استراليا مهاجرت نمودم. بدينوسيله اعلام مي دارم ايراني بوده و خواهان تابعيت ايران مي باشم.
نام نام خانوادگی امضاء