| الصاق عکس | سفارت جمهوری اسلامی ايران -کانبرا فرم درخواست صدور، تمديد، تجديد و تفکيک گذرنامه |
شماره | |
|---|---|---|---|
| تاريخ | |||
شماره گذرنامه جديد |
|||
|
درخواست دارم نسبت بهصدورگذرنامه تمديد پنج ساله گذرنامه تجديد گذرنامه ده ساله تفکيک گذرنامه تجديد گذرنامه با صفحات پرشده صدور گذرنامه جديد (بعلت فقدان/ صدمه ديدن) اينجانب اقدام نمائيد |
|
مشخصات درخواست کننده
|
||||||||||||||||
|
مشخصات گذرنامه (برای تفکيک گذرنامه افراد بالای 18 سال باید مشخصات گذرنامه داری آخرين مهر خروج از ايران نوشته شود)
|
|
مشخصات گذرنامه غير ايرانی
|
|
چگونگی خروج از ايران (تمام قسمتهای جدول زير را در صورت خروج مجاز و يا غيرمجاز تکميل نمائيد)
|
|
چگونگی خدمت نظام وظيفه
|
|
مشخصات همسر
|
|
مشخصات فرزندان (اگر دارای فرزند هستيد جدول زير را تکميل کنيد)
|
|
نشانی و تلفن درخواست کننده در استراليا
|
||||||
|
نام نام خانوادگی امضاء |