سفارت جمهوری اسلامی ايران – کانبرا
|
محل عکس |
درخواستنامه گواهی عدم سوء پيشينه |
|
|
اينجانب جهت درخواست صدور گواهی عدم سوء پيشينه را دارم. |
|
مشخصات درخواست کننده
|
|
مشخصات گذرنامه و وضعيت اقامت
|
|
مشخصات گذرنامه غير ايرانی
|
|
اگر سابقه تجديد گذرنامه بعلت مفقودشدن، صدمه ديدن و يا بسرقت رفتن را داريد جدول زير را تکميل کنيد.
|
|
چگونگی خروج از ايران
|
|
وضعيت تحصيلی (فقط اگر اکنون تحصيل ميکنيد جدول زير را تکميل کنيد)
|
|
وضعيت بورس تحصيلی (فقط اگر از بورس تحصيلی استفاده ميکنيد جدول زير را تکميل کنيد)
|
|
مشخصات همسر درخواست کننده
|
|
مشخصات فرزندان (اگر دارای فرزند هستيد جدول زير را تکميل کنيد.) |
|||||||
|
نام |
پسر يا دختر |
نام به حروف لاتين |
شماره
شناسنامه |
محل صدور شناسنامه |
تاريخ صدور شمسی (روز/ماه/سال) |
تاريخ تولد شمسی (روز/ماه/سال) |
تاريخ تولد ميلادی (روز/ماه/سال) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
مشاغل در ايران
|
|
نشانی و تلفن در استراليا
|
|||||||||
|
مراتب فوق را با علم به صحت آن درج نموده و درستی آن را تعهد می نمايم. |
|
نام نام خانوادگی امضاء |
|
در اين قسمت چيزی ننويسيد |
|
نظر نمايندگی
|