سفارت جمهوری اسلامی ایران در كانبرا
با سلام
نظر به اینکه اینجانب خانمفرزند
دارنده شناسنامه شماره کد ملی صادره از حوزه
شهر
متولد
در شهر
با آقایفرزند
دارنده گذرنامه / کارت هویت
شماره :
صادره از شهر:
متولد: میلادی تبعه کشور :
ازدواج نموده ام.
با اطمینان و اعتماد کامل به مشارالیه از اخذ تعهد نامه مبنی بر پرداخت نفقه و بلیط مراجعت به ایران توسط ایشان صرف نظر نموده و بدیهی است کلیه مسئولیت عواقب آنرا شخصاً بعهده می گیرم.
