سفارت جمهوری اسلامی ایران-كانبرا

صرف نظر از ارائه گواهی عدم سوء پیشینه
سفارت جمهوری اسلامی ایران در كانبرا
با سلام
نظر به اینکه اینجانب خانمفرزند دارنده شناسنامه شماره کد ملی صادره از حوزه شهر
متولددرشهر
 با آقایفرزنددارنده گذرنامه /کارت هویت  شماره : صادره از شهر:
متولد: میلادی تبعه کشور :
ازدواج نموده ام.
با اطمینان کامل به مشارالیه از اخذ گواهی عدم سوء پیشینه کیفری توسط ایشان صرف نظر نموده و بدیهی است مسؤولیت عواقب آنرا شخصاً بعهده می گیرم.
نام و نام خانوادگی :
تاریخ و امضاء :