وكالتنامه

مشخصات موکل ( وکالت دهنده)

نام

نام خانوادگی

نام و نام خانوادگی سابق

نام پدر

تاريخ تولد به شمسی (روز/ماه/سال)

شهر و کشور محل تولد

شماره شناسنامه

شهرستان محل صدور شناسنامه

حوزه محل صدور شناسنامه

تلفن منزل در استرالیا

نشانی منزل در استرالیا

مشخصات وکيل

نام

نام خانوادگی

نام و نام خانوادگی سابق

نام پدر

تاريخ تولد به شمسی (روز/ماه/سال)

شهر و کشور محل تولد

شماره شناسنامه

شهرستان محل صدور شناسنامه

حوزه محل صدور شناسنامه

تلفن منزل

نشانی منزل

مورد وکالت و حدود اختيارات وکيل

درصورت کمبود جا، موکل ميتواند پس از امضاء اين صفحه بقيه شرح مورد و اختيارات را در پشت همين صفحه درج و در انتهای متن بار ديگر امضاء کند

امضاء موکل (بايد در محل سفارت و در حضور مسئول کنسولی امضاء شود)

اينجانب                                        به آقای/خانم                                  راجع به انجام امور مندرج در قسمت "مورد وکالت و حدود اختيارات وکيل" وکالت ميدهم.   تاريخ                                                         امضاء