سفارت جمهوری اسلامی ايران – کانبرا

 

 

درخواستنامه ثبت فوت

 

 

اينجانب با مشخصات زير درخواست ثبت رسمی فوت متوفی بامشخصات زير وصدور رونوشت وفات را درسه نسخه دارم. ضمناً تعهد ميکنم که در هنگام مهر و موم کردن تابوت، متوقی را شناسائی کنم.

 

مشخصات درخواست کننده

نام پدر

نام خانوادگی

نام

شهر و کشور محل تولد

تاريخ تولد به شمسی (روز/ماه/سال)

شماره شناسنامه

 

 نسبت درخواست کننده با متوفی

نسبت يا رابطه  با متوفی

 

 

 مشخصات متوفی

نام

نام خانوادگی

شماره شناسنامه

تاريخ تولد به شمسی (روز/ماه/سال)

شهر و کشور محل تولد

حوزه و

شهرستان محل صدور شناسنامه

نام و نام خانوادگی سابق (در صورت وجود)

نام خانوادگی به حروف لاتين

نام پدر

تاريخ فوت به شمسی

محل فوت

علت فوت

 

نشانی و تلفن درخواست کننده در ايران

نشانی

تلفن

 

 

نشانی و تلفن درخواست کننده در استرالیا

نشانی

تلفن

شغل

پست الکترونيکی

تلفن همراه