شماره :
تاریخ :

وزارت کشور جمهوری اسلامی ایران
 نیروی انتظامی جمهوری اسلامی ایران
اداره کل وظیفه عمومی
( برگ تحقیق وضعیت )

محل
الصاق
 عکس
مشمول
 
الف : (مشمول / سرباز ) وظیفه :
نامشهرتنام پدرشماره شناسنامهمحل صدور (بخش/شهر) میزان تحصیلاتنشانی داخل کشورنشانی خارج کشور محل امضاء مشمول:
ب : مشخصات بستگان (مشمول / سرباز ) وظیفه
ردیف نسبت نام شهرت پدر مادر شماره شناسنامه محل صدور تاریخ تولد تأهل شغل و میزان درآمد محل سکونت
1 پدر
2 مادر
3 برادر
4 برادر
5 برادر
6 برادر
8 خواهر
9 خواهر
10 خواهر
11 خواهر
پ : با نگرش به مفاد مواد 60 و 61 اصلاحی قانون وظیفه عمومی تحقیقات بالا بعمل آمده است و مراتب مذکور فوق مورد گواهی می باشد.
1. مسئول امور کنسولی دولت جمهوری اسلامی ایران در کشور
2. (رئیس حوزه انتظامی / فرمانده پاسگاه انتظامی ) درجه 2. (رئیس حوزه انتظامی / فرمانده پاسگاه انتظامی ) درجه نام شهرت
محل امضاء و مهر
تبصره : چنانچه مشمول در داخل کشور دارای بستگانی میباشد که در قسمت (پ) قید نگردیده این قسمت توسط حوزه یا پاسگاه انتظامی مربوطه با قید مشخصات بستگان مشمول تکمیل گردد.
ردیف نسبت نام شهرت پدر مادر شماره شناسنامه محل صدور تاریخ تولد تأهل شغل و میزان درآمد محل سکونت