سفارت جمهوری اسلامی ایران-كانبرا
( نمونه شماره 153 )
برگ وضعیت مشمولان متقاضی معافیت کفالت
اين ستون توسط مشمول تكميل گردد
اين ستون توسط متصديان بخش وظيفه عمومي تكميل مي گردد
محل الصاق عکس
1. مشخصات مشمول :
نام :
نام خانوادگي :
نام پدر:
شماره شناسنامه :
تاريخ تولد:
/
/
محل صدور شناسنامه :
محل تولد :
كد ملي :
نشاني و تلفن :
کد پستی:
استان :
شهرستان :
درجه و نام اقدام كننده :
تایيد
2. وضعیت تحصیلی
غیر پزشکی
پزشکی
بیسواد
فوق دیپلم
زیر دیپلم
لیسانس
دیپلم
فوق لیسانس
پیش دانشگاهی
دکتری
تاریخ وضعیت تحصیلی (روز و ماه و سال)
فارغ التحصیل
/
/
انصراف از تحصیل
/
/
ترک تحصیل
/
/
اخراج
/
/
رشته تحصیلی:
تایید
نام و نام خانوادگي مشمول :
تاريخ تكميل:
/
/
امضاء
امضاء
تاريخ :
