بسمه تعالي
برگ استشهاد تائيديه وضعيت مشمول كه در خارج از كشور تنظيم خواهد شد
صورتجلسه از سه نفر بستگانم كه يقين دارند اينجانب
شهرت
فرزند
شماره شناسنامه
تاريخ تولد
//
صادره از
ساكن
يگانه (فرزند/ نوه) ذكور (پدر / مادر فاقد شوهر / جد / جده فاقد شوهر و فرزند ) خود ميباشم تقاضا دارم با ملاحظه ماده 60 اصلاحي قانون خدمت وظيفه عمومي مبني بر مجازات شهادت كذب كه در ظهر همين ورقه قيد شده است شهادت خود را ذيلاً اعلام فرمايند.
1.اينجانبشهرت
فرزند
شماره شناسنامه
تاريخ تولد
//
صادره
ساكن
شغل كه
مشمول ميباشم با علم و يقين كامل و ملاحظه ماده 60 قانون مراتب بالا را گواهي و تأیيد مي نمايم.
امضاء
2.اينجانبشهرت
فرزند
شماره شناسنامه
تاريخ تولد
//
صادره
ساكن
شغل كه
مشمول ميباشم با علم و يقين كامل و ملاحظه ماده 60 قانون مراتب بالا را گواهي و تأیيد مي نمايم.
امضاء
3.اينجانبشهرت
فرزند
شماره شناسنامه
تاريخ تولد
//
صادره
ساكن
شغل كه
مشمول ميباشم با علم و يقين كامل و ملاحظه ماده 60 قانون مراتب بالا را گواهي و تأیيد مي نمايم.
امضاء
با توجه بماده 22 قانون خدمت وظيفه عمومي صحت مندرجات مراتب بالا تأیيد ميگردد.
مسئول كنسولي يا نمايندگي دولت جمهوري اسلامي ايران در كشور
نامشهرت
محل مهر امضاء
متن ماده 60 اصلاحي قانون خدمت وظيفه عمومي :
ماده 60 اصلاحي : كسانيكه با ارتكاب اعمالي چون جعل شناسنامه، مهر ، امضاء، كارت پايان خدمت، كارت معافيت، استفاده از شناسنامه ديگران، اعمال نفوذ، شهادت كذب، گواهي خلاف واقع، مكتوم داشتن حقيقت،اخذ رشوه، يا فريب دادن مشمول موجبات معافيت خود يا ديگران را از خدمت وظيفه عمومي فراهم سازند به اتهام آنان در دادگاه صالحه رسيدگي شده و با رعايت شرايط و امكانات خاطي و دفعات و مراتب جرم و مراتب تاديب از وعظ و توبيخ و تهديد به حبس تعزيري از يكسال تا پنج سال محكوم مي شوند .