سفارت جمهوری اسلامی ایران-كانبرا ( 14b )
سازمان ثبت احوال كشور
( گزارش مفقود شدن كارت شناسائي ملي )
سفارت جمهوري اسلامي ايران ـ كانبرا
با سلام
                  احتراماَ كارت شناسائي ملي به نام
نام خانوادگيشماره ملي
در  تاریخ //در محل
به علتمفقود / سرقت شده است .
لذا با تقديم مدارك اصالتاًوکالتاًقیومتاًولایتاً درخواست مي نمايم، كارت شناسائي ملي فوق را صادر و به اينجانب نام  
نام خانوادگيشماره مليتسليم نمايند.
ضمناً متعهد مي شوم در صورت پيدا شدن كارت شناسائي ملي قبلي نسبت به تحويل آن اقدام گردد.
نشاني






 

کدپستی
تلفن

محل امضاء متقاضی
امضاء و مهر نمايندگي



توجه : دريافت كنندگان كارت مجدد مكلفند در صورت پيدا شدن كارت شناسائي قبلي ظرف 10 روز نسبت به تحويل كارت پيدا شده به نمايندگي جمهوري اسلامي ايران در خارج از كشور يا اداره ثبت احوال ، اقدام نمايند.

( نمونه شماره 1 )